未告知不是“擋箭牌”保險公司拒賠“敗走麥城”

發(fā)表時間： 2013-10-22 13:50 來源：平臺管理 　　

買保險卻拿不到保險金，你煩不煩？楊某就遇到這種煩心事，保險車輛發(fā)生交通事故后一年多來，自己多次奔走都未拿到應賠的保險金。近日，我院審結了該案，保險公司以訴訟未告知拒賠被判敗訴，楊某終于可拿到應賠的保險金86590.55元。

2011年10月12日，保險車輛在廣州某大道與對方車輛發(fā)生交通事故，造成麥某及保險車輛車上人員潘某、潘某某受傷，車輛損壞等，交警部門認定該保險車輛方負事故全部責任。經法院判決，麥某的損失除交強險賠償外，楊某方需賠償醫(yī)療費、后續(xù)治療費52625.22元；對方車輛的損失除交強險賠償外，楊某方需賠償車輛維修費等77571元。判決生效之后，楊某履行了賠償義務。另楊某還協(xié)商支付了潘某、潘某某醫(yī)療費、住院伙食補助費、誤工費等16159.80元。

面對十幾萬元的賠償款，楊某雖然有所不甘，心里千萬個不愿意，但一想到自己為愛車購買有不計免賠率的商業(yè)保險，事故又發(fā)生在保險期內時，不由暗暗地大松一口氣，慶幸最終不會自己“割肉放血”。于是楊某在賠償后帶齊相關材料到保險公司索賠，未想到保險公司卻不全額“認帳”，認為麥某的醫(yī)療費、后續(xù)治療費52625.22元有2867.42元不屬于理賠范圍，對方車輛的維修費等77571元屬擴大損失，亦應不予賠償?shù)?。面對保險公司的答復，楊某氣不打一處，憤而向法院起訴，要求：1、保險公司在商業(yè)第三者責任險范圍內賠償其已支付給麥某的醫(yī)療費2867.42元；2、保險公司在車上人員責任險范圍內賠償其已支付給潘某、潘某某的醫(yī)療費、住院伙食補助費、誤工費、護理費、交通費、營養(yǎng)費等合共9436.80元；3、保險公司在商業(yè)第三者責任險范圍內賠償原告已支付給歐某的車輛維修費、拖車費、評估費等財產損失合共78465.64元；4、保險公司承擔全部訴訟費用。

法庭上，雙方唇槍舌戰(zhàn)，劍拔弩張。保險公司認為，“麥某的醫(yī)療費中有2867.42元不是衛(wèi)生部制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險標準范圍，應不予賠償。”楊某則反駁道：“如何治療，是否開藥，開什么藥，那是醫(yī)生的事，我怎么知道，難道你說不賠就不賠，那我們買保險有何保障？”。保險公司還認為，“保險條款通用條款部分第十三條約定，‘發(fā)生與保險賠償有關的仲裁或者訴訟時，被保險人應當及時書面通知保險人。由于被保險人未及時通知保險人導致保險人無法及時抗辯所造成的損失，保險人不負責賠償。’本案中，整個車輛的維修評估過程我們沒有參與訴訟、抗辯，造成損失擴大，按照保險條款約定，保險公司應不負責賠償。”楊某則果斷回應道，“車輛出險時已報告保險公司，車輛維修評估時有鑒定部門參與，沒有造成損失，應依法賠償。”

法院經審理認為，被告保險公司主張按商業(yè)第三者責任保險的約定剔除部分醫(yī)療費，只向原告理賠了49757.80元，被告在訴訟中沒有舉證證明其剔除的醫(yī)療費2867.42元屬于條款中約定的超出標準范圍的醫(yī)療費用，應依法賠付該醫(yī)療費。法院還認為，認定車輛損失77571元有價格事務所出具的價格評估結論書及生效法律文書佐證，是交通事故造成的實際損失，該費用并非因保險公司未及時抗辯而產生，亦應依法予以賠償。法院結合案件其它證據(jù)等，依法判決保險公司向楊某支付含醫(yī)療費、維修費、誤工費等的保險金86590.55元。

法官后語：人不信不立。對屬保險理賠范圍的，保險公司應積極主動去賠付，切忌造成客戶用腳去選擇。畢竟，保險保太平，雙贏才是目的。

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